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邸某诉中国人寿保险股份有限公司佛山分公司人身保险合同纠纷民事判决书

日期:2016-08-25 来源:北京法院网 作者:盈科律师 阅读:83次 [字体: ] 背景色:        

邸某诉中国人寿保险股份有限公司佛山分公司人身保险合同纠纷民事判决书

法院: 河北省保定市中级人民法院|

案号:(2015)保民四终字第401号

上诉人(原审原告)邸某,农民。

委托代理人柳长春,北京市盈科律师事务所石家庄分所律师。

被上诉人(原审被告)中国人寿保险股份有限公司佛山分公司,住所地广东省佛山市禅城区季华五路51号,组织机构代码号××。

负责人简子又,该公司经理。

委托代理人伍宇春,该公司法务。

上诉人邸某因人身保险合同纠纷一案,不服河北省安新县人民法院(2015)安民初字第392号民事判决,向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人邸某及委托代理人柳长春,被上诉人中国人寿保险股份有限公司佛山分公司(以下简称中国人寿佛山分公司)的委托代理人伍宇春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原审法院审理查明,2014年2月16日,邸某从陈某处购买了《共赢2号》环球全国救援服务卡二张。2014年2月19日,广州财益投资咨询有限公司为邸某等388人,在中国人寿佛山分公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)、国寿绿洲附加意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加意外住院定额给付团体医疗保险,意外伤害××的保险金额为10万元,保险期间自2014年2月19日至2015年2月18日。投保单备注栏中有“第1-10级给付比例为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、7%、5%、3%”的备注。

2014年6月30日邸某在工作时受伤,诊断为左拇食中环小指缺损伤,左拇指末节远三分之一缺损,左示中环小指指体毁损缺失。2014年10月11日,邸某所受伤经保定市法医鉴定中心依据《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》的标准鉴定为六级伤残。2015年3月17日,中国人寿佛山分公司按照20万元的保险金额,按照15%的给付比例给付邸某保险金30,000元。现邸某主张中国人寿佛山分公司应按照50%的给付比例给付邸某保险金,故应再给付邸某70000元。

广州财益投资咨询有限公司的国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)的保险条款附录1中给付比例分十个档次,六级伤残的给付比例为15%。该保险条款已于2013年8月26日在中国保监会进行了备案。

上述事实有邸某、中国人寿佛山分公司陈述,邸某提交卡单、诊断证明书、司法鉴定意见书、理赔核定表、证人证言,中国人寿佛山分公司提交的投保单、投保声明书、保险单截图、保险条款、人身保险条款和保险费率备案报送材料清单表予以证实。

原审法院认为,邸某在中国人寿佛山分公司投保了两份国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版),邸某、中国人寿佛山分公司对此均无异议,且有中国人寿佛山分公司提交的投保单、团体保单信息截图证明,故邸某、中国人寿佛山分公司之间的人身保险合同关系依法成立,原审法院予以确认。国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)的保险条款已在保监会备案,条款中约定的六级伤残给付比例为15%,中国人寿佛山分公司按照该比例履行的给付义务。

邸某主张,1999年12月13日发布的《人身保险程度与保险金给付比例表》已经于2013年6月4日废止,中国人寿佛山分公司应当按照2013年6月8日,中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》理赔,即应按照50%的给付比例理赔。首先,保险合同纠纷双方应严格按照合同条款来确定双方的权利义务,邸某投保单备注栏以及保险条款附录1,明确载明六级伤残的赔付比例为15%。邸某卡单的销售者称六级伤残应按照50%的比例赔偿,但其作为保险产品的销售者并不能提供具体的保险条款以证明其陈述的真实性,故本院不予采信。其次,在1999年12月13日发布的《人身保险程度与保险金给付比例表》于2013年6月4日废止后,当日保监会下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》要求需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款,应于2013年12月31前完成重新备案。中国人寿佛山分公司的国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)已按上述通知要求于2013年8月26日向保监会完成了备案,其中伤残程度与保险金赔付比例分为十个档次,1999年12月13日发布的《人身保险程度与保险金给付比例表》的赔付比例为七个档次,二者明显不同。邸某于2014年2月19日投保国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版),故应依据该险种的保险条款进行理赔。邸某主张旧标准废止后应按照新标准赔付的理由不能成立。再次,保险产品的销售者陈某并非中国人寿佛山分公司的从业人员,亦未经中国人寿佛山分公司授权销售保险产品,陈某对邸某的承诺,中国人寿佛山分公司不应承担法律后果。综上,对邸某要求按照50%的给付比例再给付邸某保险金70,000元的诉讼请求,原审法院不予支持。

依据《中华人民共和国保险法》第十条 、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条 之规定,判决:

驳回邸某的诉讼请求。

案件受理费人民币775元,由邸某负担。

上诉人邸某不服一审判决,向本院提起上诉称,一、一审法院认定事实不清,适用法律不当。一审法院对被上诉人提交的团体保险投保单认定错误。首先,该投保单是复印件且没有被上诉人的印章,手写条款无法核实是在投保时约定的,电子投保单应均为正式保单,非被上诉人提交的样式,不排除其提交的是受理通知单。其次,被上诉人提交的保单中约定的手写条款与国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013)条款明显不符,保单手写约定的比例为1-10级,为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、0.7%、0.5%、0.1%,而国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013)条款约定为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、7%、5%、3%,本案约定的手写赔付比例没有任何依据,上诉人邸某对该手写条款并不知晓,被上诉人并未进行提示和告知义务,该条款不发生法律效力。上诉人所购买的保险是短期意外险,由保险中介代为销售,陈某是销售人员,其行为是被上诉人默认的,陈某的承诺是有效的,应该按照新的伤残程度给付比例标准赔付。其次,保监会出具的通知明确告知了各保险公司和中国保险业协会应该遵循通知的内容,该通知第三项明确人身保险伤残程度与保险金给付比例是由中国保险行业协会制定,科学划分伤残程度,公平设定保险金给付比例标准,其标准明确规定了人身保险伤残程度分为1-10,保险金给付比例分为100%-10%供保险公司使用。二、本案保险合同约定条款不具有法律效力。首先《中华人民共和国保险法》规定,对保险合同中的格式条款,保险公司应当履行明确告知义务。本案的保险合同是上诉人邸某购买保险卡片,由销售人员网上激活后保险合同成立,被上诉人没有出具其约定的比例条款,也未出具相应的《人身伤残程度与保险金给付比例表》,应当按照行业标准,以从事保险行业人员均知晓的赔付比例,对上诉人进行赔付。本案被上诉人保险公司以约定的保险条款利用自己的优势地位,最大化免除自己责任,排除对方主要权利,本案约定的条款不具有法律效力。《中华人民共和国合同法》也规定,提供格式条款一方,免除其责任,加重对方责任排除其主要权利的该条款无效。同时《中华人民共和国合同法》规定订立合同时显失公平的,该条款无效,应执行行业标准。请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。

被上诉人中国人寿佛山分公司答辩称,首先,被上诉人已经履行了保险合同的义务,按照保险合同的第五条对上诉人邸某按照六级伤残的标准赔付了30000元保险金。陈某不是被上诉人方的保险代理人,被上诉人方并未授权陈某销售保险。投保单位出具了投保声明书,证明已经将相关事项告知了上诉人。其次,涉案保险条款国寿绿洲团体保险2013版在保监会通知后,进行了备案。请求二审法院驳回上诉,维持原判。

经二审审理查明,被上诉人提交的团体保险投保单中备注栏手写条款第5条为:第1-10级给付比例为:100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、0.7%、0.5%、0.1%。广州财益投资咨询有限公司为被上诉人出具的投保声明书显示“我单位以团体投保方式,在贵公司为员工投保保险(保单号码:106440800178541)。贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人卢才洪作了详细说明。由于我单位人员流动频繁,员工众多,操作起来非常繁琐;而且就在贵公司投保人寿保险之事,我单位已将保险责任、保险金额、责任免除、解除合同、收益人等有关情况告知了被保险人,被保险人没有表示不同意见,视作被保险人已经同意保险有关事由。因此,我单位承诺:在保险有效期内,凡发生被保险人以未经本人同意投保为由而引发的法律纠纷,与贵公司无关,本单位将承担相关责任。”被上诉人提交的其在保监会备案的国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013)条款,给付比例为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、7%、5%、3%。该赔付比例未以加黑加粗方式显示。证人陈某出具的BUMA客户自助激活平台信息显示,上海正安-共赢2号环球全国紧急救援服务卡,卡号:04×××34-服务信息,邸某信息页,卡片激活时间为2014-02-1622:11:40,最后激活时间为2014-10-2923:59:59,注意事项的备注栏写明“意外伤害××按适用条款中《人身保险××程度与保险金给付比例表》比例给付”;注意事项第2条,有“本平台只提供激活功能,并将相关信息发送给承保的保险公司供其为您投保,保险服务将在激活会员卡后的第6日零时开始生效”的内容。被上诉人并未出示本案保险合同的整体保险单,只出示了邸某的保险单部分截图,在截图上并未显示双方保险条款手写部分的约定。

又查明,2013年6月4日,中国保险监督管理委员会发出一份《关于人身保险程度与保险金给付比例有关事项的通知》(保监发(2013)46号),该通知要求各保险公司科学划分伤残程度,公平设定保险金给付比例,并宣布中国保监会《关于继续使用《人身保险××程度与保险金给付比例》的通知》(保监发(1999)237号)废止。2013年6月8日,中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》。该标准适用由于意外伤害因素引起的伤残程度。

邸某出具的保定冀中手足外科医院诊断证明书显示,邸某的病情及诊断为,左拇、示、中、环小指缺损伤。1、左拇指末节远三分之一缺损;2、左示、中、环小指指体毁损缺失。该伤残以中国保险监督管理委员会以1999年12月13日发布的《人身保险××程度与保险金给付比例表》为第六级三十(一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的)赔付比例为15%。在中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》(行业标准)中,邸某伤残双手缺失(拇指18%×1/3+食指及中指18%×2+无名指及小指9%×2=60%)为7级标准(双手缺失大于等于50%),上诉人主张的6级标准为(双手缺失大于等于70%)。二审查明的其他事实与一审相同。

本院认为,本案保险合同是通过广州财益投资咨询有限公司发行紧急救援服务卡片,由卡片销售人员陈某介绍邸某购买救援服务卡片成为会员,并由陈某在2014-02-16日在网络平台激活卡片,合同生效时间应为2014-02-22日。被上诉人提交的广州财益投资咨询有限公司团体投保单记载申请时间为2014年2月18日。该合同是由广州财益投资咨询有限公司作为投保人,为购买卡片的388名会员在中国人寿佛山分公司以购买团体保险的形式订立的,国寿绿洲团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险,保险期间均为一年。该合同不违反我国法律、行政法规的强制性规定中的效力性规定,应为有效合同。在订立合同过程中,广州财益投资咨询有限公司对中国人寿佛山分公司出具了投保声明书,该声明书载明保险公司已对保险条款的免责条款内容及有关事项作了详细说明,应认定中国人寿佛山分公司已对保险免责条款履行了明确说明义务。但该条款中的《工伤伤残程度与保险金给付比例表》并未以加黑加粗等方式进行提示,而该条款属于免责条款,中国人寿佛山分公司因未履行提示义务,该免除保险人责任加重被保险人责任及风险的条款对邸某不发生效力。

保险当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则,不应损害社会公共利益。中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布了新的《人身伤残评定标准》,该标准有划分伤残程度,公平设定保险金给付比例,规范保险公司在实践中出于减少风险、增加盈利的目的约束金融消费者权利,对保险行业及社会经济秩序有规范和引领的积极作用。本案合同签订时间及保险事故发生均在新的标准施行之后,故应当依照该新标准确定本案赔付比例。邸某的伤情经保定市法医鉴定中心依据GB/T16180-2006《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》符合F六级18)属六级伤残。参照新的《人身保险伤残评定标准》邸某的赔付比例为50%,中国人寿佛山分公司应赔付邸某保险金为200000×50%=100000元。

鉴于中国人寿佛山分公司已经依照15%的比例将保险金30000元赔付了上诉人邸某,故中国人寿佛山分公司应当将剩余保险金70000元及时赔付上诉人邸某。

综上,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条 第一款 第(二)项 的规定,判决如下:

一、撤销河北省安新县人民法院(2015)安民初字第392号民事判决“驳回邸某的诉讼请求。”;

二、限被上诉人中国人寿保险股份有限公司佛山分公司于本判决生效后十日内赔付上诉人邸某保险金70000元。

如未按本判决指定期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条 的规定,加倍支付迟延履行期间的利息。

一审案件受理费人民币775元,二审案件受理费人民币1550元,均由被上诉人中国人寿保险股份有限公司佛山分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长冯占新

代理审判员王洪月

代理审判员陈宁

二〇一五年十月二十八日

书记员佟铁铮



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